प्रति ,
      कार्यपालिक अधिकारी
      मध्यप्रदेश राज्य पशुधन एवं कुक्कुट विकास निगम ,
      जिला जबलपुर

विषय :- डेयरी स्टेट परियोजना, ग्राम खम्हरिया, जबलपुर में डेयरी पालन के लिये डेयरी इकाई की स्थापना हेतु भूखण्ड आवंटन लिये आवेदन पत्र |

१. आवेदक का पूरा नाम :-

२. पिता / पति का पूरा नाम :-

३. लिंग : (महिला / पुरुष ) -

४. आवेदक की जन्म दिनांक व आयु

वर्ष

माह

दिन

५. (अ) पूरा पता (स्थायी पता) :-

ग्राम

पोस्ट

थाना

तहसील

जिला

राज्य

पिन

फ़ोन / मोबाइल नं. (अनिवार्य)

(ब) पूरा पता (पत्राचार हेतु) :-

ग्राम

पोस्ट

थाना

तहसील

जिला

राज्य

पिन

फ़ोन / मोबाइल नं. (अनिवार्य)

६. क्या आपने क़भी डेयरी पालन में प्रशिक्षण प्राप्त किया है ? :-

हाँ

नहीं

७. क्या आपको पूर्व में डेयरी पालन का अनुभव है ? :-

हाँ

नहीं

८. तो क्या डेयरी यूनिट लगाने हेतु आपके पास आवशयक धन राशि (मार्जिन मनी) है ? :-

हाँ

नहीं

९. क्या पूर्व में डेयरी पालन हेतु आपके द्वारा बैंक से ऋण प्राप्त किया था ? :-

हाँ

नहीं

आवेदक / आवेदिका की फोटो -

आवेदक / आवेदिका के हस्ताछर -

आवेदक की घोषणा - मैंने समस्त नियम एवं शर्ते अच्छी तरह पढ़ ली है तथा वह सभी नियम एवं शर्ते मुझे मान्य है